Язва пищевода

#Язва пищевода

Язва пищевода – это острое либо хроническое изъязвление дистальных отделов пищевода, вызванное воздействием желудочного сока при гастроэзофагеальном рефлюксе. Клинически заболевание проявляется загрудинными и псевдостенокардитическими болями, дисфагией и диспепсическими явлениями. Диагностика патологии включает в себя ФЭГДС с биопсией, рентгенографию пищевода, эзофагеальную манометрию, внутрипищеводную рН-метрию, анализ кала на скрытую кровь. Лечение начинают с консервативных мероприятий (изменение характера питания, антациды, блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов, ИПП, прокинетики и антирефлюксные препараты), при неэффективности проводится операция фундопликации.

Причины

Все язвы пищевода делятся на истинные (пептические) и симптоматические. К развитию истинных язв пищевода приводят:

аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы,
ГЭРБ,
оперативное вмешательство на желудке,
недостаточность кардиального отдела желудка,
системная склеродермия (вызывает атрофию миофибрилл кардиального сфинктера и пищевода),
снижение тонуса желудочной стенки при сопутствующей патологии ЖКТ (язвенная болезнь желудка и ДПК, желчнокаменная болезнь, сильная рвота и др.).

Симптоматические язвы пищевода у пациентов отделения гастроэнтерологии диагностируются намного реже, чем пептические. Данный диагноз устанавливается в том случае, если при обследовании не выявлено никакой органической патологии, отсутствует гастроэзофагеальный рефлюкс. Причинами симптоматической язвы пищевода могут служить:

опухоль, стеноз либо дивертикул пищевода, сопровождающиеся застоем пищи в его просвете;
вирусы гриппа, герпеса, ЦМВ, ВИЧ; сифилис и туберкулез. Чаще всего вирусные язвы пищевода диагностируются у наркоманов, гомосексуалистов и ВИЧ-инфицированных.
стрессовые язвы возникают на фоне тяжелых заболевания нервной системы, обширных и глубоких ожогов, сепсиса.
медикаментозные токсические язвы пищевода могут возникать на фоне приема НПВС, цитостатиков, антибиотиков.
декубитальные язвы пищевода образуются в результате длительного стояния желудочного зонда у тяжелых больных.
аутоиммунные заболевания: синдром Шегрена и синдром Бехчета также могут сопровождаться язвами пищевода.

Кроме того, выделяют острые язвы пищевода (формирующиеся в послеоперационном периоде; на фоне заболеваний, сопровождающихся частой рвотой кислым содержимым желудка) и хронические (на фоне другой органической и системной патологии).

Симптомы язвы пищевода

Язве пищевода присущ определенный, характерный для нее, симптомокомплекс: загрудинные боли, дисфагия, изжога, рвота, исхудание. Боли за грудиной обычно возникают сразу после принятия пищи, локализуются чаще всего в области мечевидного отростка, реже в эпигастрии (при локализации язвы пищевода в непосредственной близости от кардиального сфинктера), могут напоминать болевой приступ при стенокардии. Нарушения глотания связаны преимущественно с отеком и угнетением моторики пищевода на фоне изъязвления. Если язва пищевода существует длительное время и сопровождается формированием стенотического сужения, то к клинике присоединяется срыгивание только что съеденной пищей.

Изжога беспокоит практически всех пациентов с пептической язвой пищевода. Возникает изжога на фоне заброса кислого желудочного содержимого в просвет пищевода. Интенсивность изжоги чаще всего выраженная, вынуждает пациентов постоянно принимать соду. На высоте изжоги и загрудинной боли может возникать рвота, приносящая значительное облегчение. В рвотных массах нередко содержатся прожилки крови. Кроме того, кровотечение из язвы пищевода может сопровождаться меленой.

Осложнения

При длительном течении язвы пищевода, особенно на фоне отсутствия лечения, больной начинает терять в массе, наступает общее истощение. Достаточно редким осложнением язвы пищевода является перфорация в средостение с формированием медиастинита, в плевральную полость (с развитием плеврита), брюшную полость (для этого состояния характерна клиника «острого живота»). Известны казуистические случаи перфорации язвы пищевода в аорту, закончившиеся практически мгновенным смертельным исходом от профузного кровотечения. Возможно и кровотечение в просвет пищевода: острое (развивается обильная рвота алой кровью, слабость, артериальная гипотония, тахикардия) либо хроническое (для него характерны такие признаки, как железодефицитная анемия, положительный тест на скрытую кровь в кале).

Диагностика

При подозрении на формирование язвы пищевода следует незамедлительно обратиться к гастроэнтерологу. Тесное сотрудничество данного специалиста с эндоскопистом обычно позволяет в краткие сроки поставить правильный диагноз. Язвенный дефект и спровоцированные им нарушения моторики пищевода обнаруживаются на эзофагоскопии, рентгенографии пищевода. Во время эндоскопического исследования обязательно проводится краевая биопсия язвы пищевода с гистологическим и морфологическим анализом образца. Таким образом осуществляется дифференциальная диагностика с раком пищевода, специфической язвой (туберкулезной, сифилитической этиологии), вирусным поражением.

Различают три эндоскопических типа язв.

Первый из них (очаговая язва пищевода) описывается как дефект не более 10 мм в диаметре, не влияющий на моторику и перистальтику пищевода.
Для второго типа язвы пищевода (углубленной) характерны более крупные размеры (до 30 мм), дно глубокое, а края возвышаются над слизистой оболочкой. На перистальтику пищевода данный тип язвы также не влияет.
Третий тип (плоскоинфильтративная язва пищевода) не возвышается над стенкой пищевода, границы язвы гиперемированы, дно покрыто фибрином.

Выявить гастроэзофагеальный рефлюкс, недостаточность кардиального сфинктера, аксиальную грыжу пищевода поможет внутрипищеводная рН-метрия, проводимая в течение суток (отмечается стойкое либо эпизодическое повышение кислотности в полости пищевода); эзофагеальная манометрия (зарегистрирует расслабление кардиального сфинктера). При подозрении на кровотечение из язвенного дефекта показано проведение серийных анализов кала на скрытую кровь (этот же метод может использоваться для контроля лечения и рубцевания язвы).

Лечение язвы пищевода

Лечение язвы пищевода практически всегда начинают с консервативных мероприятий, направленных на устранение гастроэзофагеального рефлюкса. Первым делом следует наладить режим и характер питания: из рациона исключаются продукты, негативно влияющие на тонус кардиального сфинктера (с повышенной жирностью, содержащие кофеин и какао, мяту, перец) и раздражающие слизистую оболочку пищевода (помидоры, лук, чеснок, сухие и жареные блюда), газированные напитки. После еды нельзя сразу занимать лежачее положение, рекомендуется прогулка на свежем воздухе. Последний прием пищи должен быть не позже, чем за три часа до сна. Следует соблюдать здоровый образ жизни: не курить и не употреблять алкоголь, нормализовать вес, не носить тугие пояса и ремни, исключить избыточные физические нагрузки. Лекарственная терапия:

Антациды. Не только нормализуют кислотность в пищеводе и желудке, но и улучшают тонус кардиального сфинктера. На сегодняшний день существует особая форма вспенивающихся антацидов (комбинация гидроксида алюминия, гидрокарбоната магния и гидратированного кремния), которые препятствуют регургитации желудочного содержимого в пищевод и образуют на поверхности слизистой пленку, защищающую ее от повреждений. Используются ингибиторы протонной помпы, блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов.
Обволакивающие средства. Для дополнительной защиты слизистой оболочки от агрессивного воздействия желудочного сока назначается прием отвара из семян льна, сукралфата.
Прокинетики. Предупредить или уменьшить регургитацию желудочного содержимого в пищевод помогают прокинетики (домперидон, метоклопрамид).

При длительно сохраняющихся хронических язвах пищевода, резистентных к консервативному лечению, проводится оперативное вмешательство. Наибольшей эффективностью при язве пищевода обладает фундопликация с проксимальной селективной ваготомией. Результативность операции в отдаленном периоде сохраняется более чем у 80% пациентов.