Тромбоз глубоких вен

Тромбоз глубоких вен (ТГВ) — патологическое состояние, характеризующееся образованием тромбов в глубоких венах. К последним относят крупные вены, анатомически расположенные под глубокой фасцией.

Симптомы тромбоза глубоких вен

Основным диагностическим критерием тромбоза глубоких вен в большинстве случаев является отёк нижней конечности, выраженность которого зависит от уровня поражения. В случае илеофеморального тромбоза (образования тромбов в глубоких венах на уровне бедра и тазовой области) отмечается отёчность всей нижней конечности до уровня бедра, возможно с односторонним отёком половых органов и значимым болевым синдромом.

Конечность меняет окраску от белого до синюшного цвета. Происходит снижение двигательной активности ввиду выраженного отёка и болевого синдрома.

ТГВ обычно начинается с уровня вен подколенной области и голени. Большинство тромбов формируется в глубоких венах ниже трифуркации (разделения артерии на три более мелкие ветви) подколенной артерии (дистальная ТГВ). Симптомы тромбоэмболии, такие как новая или усиливающаяся одышка, боль в груди или устойчивая гипотензия (низкое артериальное давление) без альтернативной причины, встречаются примерно у 30–40 % пациентов с ВТЭ .

Наиболее тяжёлая форма венозного тромбоза, когда блокированы не только основные, но и вспомогательные пути оттока, называется "синей флегмазией". Конечность при этом становится мертвенно-синего окраса, деревянной плотности, появляется отёчность, движения и чувствительность конечности снижены или отсутствуют. При этой форме, если не устранить венозную обструкцию (непроходимость), заболевание заканчивается ампутаций или смертью.

Симптомы тромбоза нижней полой вены: отёк и цианоз (синюшность) нижней половины туловища, обеих нижних конечностей, половых органов. Клиника выражена при полной закупорке соответствующего сегмента вены. В случаях флотирующих (плавающих) или пристеночных тромбов клинические симптомы могут соответствовать поражению бедренных или подвздошных вен.

Диагностика тромбоза глубоких вен

Существуют клинические симптомы ТГВ, выявляемые при обследовании больного.

• Симптом Хоманса — боли в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы.
• Симптом Мозеса — болезненность при сдавлении голени в передне-заднем направлении.
• Симптом Ловенберга — боли в икроножных мышцах при давлении до 80 мм рт. ст., создаваемом манжеткой сфигмоманометра (прибора для измерения артериального давления).

Распознавание симптомов имеет решающее значение для ранней диагностики ТГВ и ТЭЛА. Сначала необходимо оценить риск возникновения тромбоэмболии. Для этого разработано несколько систем, например шкала Уэллса или Женевы. Они представляют собой список признаков, каждому из которых соответствует определённое количество баллов. Например, по шкале Уэллса утверждению "Ранее перенесённые ТЭЛА или тромбозы глубоких вен" соответствует 1,5 балла и т. д. При значении показателя менее двух баллов вероятность ТЭЛА считается низкой, а при значении более шести баллов — высокой. При низкой, умеренной и высокой вероятности ТЭЛА по данным шкалы Уэллса частота указанного заболевания составляет около 6, 23 и 49 % соответственно.

Женевская шкала также оценивает тромбоэмболию по нескольким параметрам, среди которых возраст, пульс, кровохарканье и др. Если по итогам клинической оценки видно, что риск лёгочной эмболии низкий, возможно применение дополнительной системы подсчета: системы критериев исключения тромбоэмболии лёгочной артерии (PERC). PERC можно быстро рассчитать без инвазивного тестирования. С помощью этой системы возможно определить, является ли вероятность лёгочной эмболии настолько низкой, что проводить дальнейшее тестирование нет необходимости. Если PERC исключает тромбоэмболию, вероятность её развития очень низкая.

Положительный результат по критериям PERC сопровождается анализом D-димера (маркера тромбообразования). Нормальный D-димер делает тромбоэмболию очень маловероятной, несмотря на высокую вероятность предварительного тестирования. При умеренном риске развития тромбоэмболии следует применять высокочувствительный D-димер, а в случае отклонения от нормы врач должен провести КТ-ангиографию.

Высокий риск развития тромбоэмболии следует незамедлительно подтвердить с помощью КТ-ангиографии, минуя все остальные анализы. Лица с противопоказаниями к контрасту могут получить вентиляцию перфузируемых альвеол (VQ) вместо КТ-ангиографии.

Критерии Уэллса также широко используются для оценки вероятности тромбоза глубоких вен. Критерии Уэллса включают отёк конечностей, локальную болезненность и диагностику рака. Для пациентов с подозрением на низкий или умеренный уровень ТГВ часто проводится анализ D-димера. Нормальный D-димер у пациентов с низким или средним риском позволяет уверенно исключить ТГВ. Если D-димер является аномальным при любом уровне риска, показана дуплексная ультрасонография. Всем пациентам с высоким риском показано диагностическое ультразвуковое исследование (УЗИ) в дополнение к анализу D-димера. Положительное УЗИ для ТГВ предполагает активное лечение, тогда как отрицательное УЗИ у пациента с высоким риском требует повторного УЗИ в течение семи дней .

Лечение тромбоза глубоких вен

Роль кава-фильтров ("ловушек" для тромбов) нижней полой вены (НПВ) в управлении венозным тромбозом противоречива. Установка фильтра, согласно национальным рекомендациям, возможна в течение первых четырёх недель, только если существуют противопоказания к антикоагулянтной терапии, включая активное кровотечение или недавние крупные операции. 

Антикоагулянтная терапия продолжает оставаться основой терапии тромбоза НПВ. Она проводится с целью предотвращения дальнейшего формирования и роста сгустка и облегчения естественных механизмов лизиса (растворения) сгустка. Множественная дополнительная терапия в остром процессе может быть эффективной в правильных клинических условиях, включая системную фибринолитическую терапию, катетер-направленный тромболизис, фармакомеханическую тромбэктомию, аспирационную тромбэктомию, хирургическую тромбэктомию и стентирование.

Системная тромболитическая терапия показала значительные краткосрочные преимущества по сравнению с терапией антикоагулянтами, включая полный лизис сгустка крови на 45 % по сравнению с 5 % и частичный лизис на 65 % по сравнению с 20 %, а также значительное снижение частоты посттромботического синдрома. Эти преимущества, к сожалению, сопровождаются высоким риском сильного кровотечения, включая внутричерепное кровоизлияние (14 % при терапии тромболитиками против 4 % с гепарином). Альтернативные методы удаления тромба все чаще фиксируют эти результаты, одновременно снижая риск кровотечения. Альтернативой системному введению тромболитика является использование катетер-направленной тромболитической терапии (через прокол в вене к месту тромбоза проводится катетер, через него в сгусток вводят препарат, растворяющий тромбы). Механический тромболизис (MT) и фармакомеханический тромболизис (ФMT) также использовались для лечения илеофеморального (в глубоких венах на уровне бедра и тазовой области) тромбоза глубоких вен .

ТГВ требует динамического ультразвукового исследования для оценки проводимой антикоагулянтной терапии с оценкой обеих конечностей для исключения симультанного (сочетанного) тромбоза .